Семейный психотерапевт должен быть готовым к различным задачам
Психотерапевта, который помогает кризисным семьям, можно сравнить с жонглером, который должен быть готовым к различным задачам, а не только оказывать специализированную помощь.
Большинство кризисных семей являются настолько перегруженными стрессами, что посещение психолога для них выглядит еще одними дополнительными хлопотами. Они часто опаздывают, не приходят или прекращают лечение в силу определенных жизненных обстоятельств. Обычно в наиболее кризисных семьях положительные сдвиги то появляются, то исчезают и так до тех пор, пока эти люди снова не попадут в поле зрения социальных служб. Если кто-то из семьи имеет средний или высокий уровень угрозы жизни, то он может получать психологическую помощь на дому (in-home psychotherapy). Она доступна 24 часа 7 дней в неделю.
Одновременно к помощи семье может быть привлечено разное количество специалистов в зависимости от кризисных случае. Среди них может быть психотерапевт, работающий с ребенком и всей семьей на дому, ментор, который помогает организовать досуг ребенка, психотерапевты, которых ребенок, родители посещают в клинике, при необходимости психиатр.
Как психотерапевт, который работает на дому, Кристина одновременно помогала 6-8 семьям. Кейс-менеджер организует встречи между различными специалистами в среднем лишь один раз в 1,5-2 месяца.
Большинство семей, с которыми приходилось работать Кристине, имеют травматический опыт, связанный с бедностью, ущемлениями, разводом, потерями, зависимостями и психическими расстройствами одного или нескольких членов семьи. Такой опыт сильно меняет мировосприятие и оказывает негативное влияние на всю семью.
Семейный психотерапевт должен быть специалистом в работе как с крупными (big T), так и малыми (little t) психическими травмами.
«Важно объяснить, что это нормально переживать определенные психологические симптомы через негативный опыт»
Кристина работала в приюте для членов семей, которые подверглись домашнему насилию. Речь шла о матерях с детьми, что решали обратиться за помощью после физического или сексуального оскорбления. «Психологическая работа с этими людьми типично начинается с просвещения - детям и взрослым важно объяснить, что это нормально чувствовать то, что они чувствуют за пережитый опыт. Надо объяснить, какими могут быть симптомы травмы и особенности психологической помощи. Также важно убедиться, что мать в состоянии позаботиться как о своих нуждах, так и безопасности и комфорте своих детей», - рассказывает Кристина.
После пережитого как у взрослых, так и детей могут быть проблемы с засыпанием, подниматься в памяти неприятные воспоминания. Поэтому часто их надо учить дополнительным стратегиям, как справляться с этими симптомами.
Не надо начинать с припоминания и обработки травматического опыта. Это станет возможным только тогда, когда семья сможет отмежеваться от обидчика, наладить стабильный быт и восстановить ощущение базовой безопасности.
Одна из первых вещей, на которую надо обратить внимание - это особенности отношений привязанности между матерью и детьми. Насколько они чувствуют близость друг к другу, насколько часто дети обращаются за помощью, советом, утешением матери (другого опекуна).
Если привязанность является достаточно слабой, психотерапевт создает целый план вмешательств, нацеленный на то, чтобы семья стала проводить больше времени вместе, выполнять совместные дела, больше интересоваться жизнью друг друга.
Американские психотерапевты сочетают в работе различные методы
В американском психотерапевтическом образовании обучают использовать техники и подходы разных психологических школ - когнитивно-поведенческие, экзистенциальные, клиент-центрированные, психодинамические подходы в работе с людьми. По словам Кристины, в США большинство терапевтов идентифицируют себя как эклектики.
В своей практике Кристине приходилось осуществлять много психологического просвещения, впрочем ей также очень импонирует философия клиент-центрированной психотерапии, в которой говорится о важность не осуждающего, безусловного принятия клиента, его мыслей и переживаний.
Также в США неотъемлемой частью любой психотерапевтической работы независимо от направления терапии является составление достаточно детального плана психологической помощи.
Как оценить эффективность психологической помощи?
Хорошим показателем является уменьшение количества и интенсивности проблемного поведения или достижения целей терапии, совместно определенных с клиентом. Например, семья может поставить себе целью иметь лучшие отношения друг с другом, или родители хотят научиться проводить больше времени с детьми, или мать хотела бы, чтобы ее дочь-подросток больше ей доверяла. Следовательно, показателем эффективности психологической помощи станет рост частоты и количества соответствующего опыта. И наоборот, когда речь идет о нежелательном поведении. Например, если семья переживает проблемы самоповреждающего поведения подростка - тогда показателем эффективности станет уменьшение частоты и количества самопорезов.
Как справляться с самоповреждающим поведением подростков?
Есть разные причины, почему дети и подростки наносят себе вред. Часть детей таким образом хотят расслабиться, другие - отвлечься от неприятных мыслей. Иногда физическая боль становится заменителем психической боли. Иногда таким образом дети себя наказывают.
Поэтому для начала важно поговорить с ребенком и понять, почему это происходит. Какую именно потребность он удовлетворяет за саморазрушительные действия?
В работе с детьми, склонными к самоповреждению, Кристина часто использует карточки самонаблюдения (diary cards). Таким образом она поощряет ребенка учиться наблюдать за собственным состоянием, насколько сильно он испытывает потребность в самоповреждениях, когда именно это происходит чаще, что он тогда делает. Другие способы эмоциональной регуляции он применяет? Насколько это помогает или, наоборот, ухудшает состояние. Возможно, мог бы помочь отвлечься звонок другу, прогулка или занятие любимым делом.
Как-то Кристине пришлось работать с девушкой 19 лет, у которой было диагностировано пограничное личностное расстройство. Она типично повреждала себя три раза в день. При этом сначала возникала тревога, после чего следовала диссоциация и самоповреждения. Во время терапии удалось ее научить лучше замечать и управлять тревожным состоянием, количество самопорезов уменьшилась. В частности, за 6 месяцев лечения самоповреждения удалось уменьшить с 3 раз в день до 1-2 в месяц.
Что делать, если подросток имеет склонность к суициду?
Если известно о склонности ребенка к суицидальным мыслям или поведению, от первой встречи с ним важно составить план того, как позаботиться о собственной безопасности (safety plan).
В момент кризиса терапевта обычно нет рядом, впрочем как ребенок, так и взрослые предупреждены о том, что в случае угрозы жизни ребенка, они должны сразу звонить в полицию. Следующий звонок должен быть за медицинской помощью (crisis response team). Полиция реагирует на такие вызовы мгновенно и к ребенку приезжает, как правило, полицейский, который специализируется на работе с детьми с психическими расстройствами и суицидальными намерениями.
Работая психотерапевтом с семьями с высоким уровнем угрозы жизни, Кристине приходилось пересекаться со специалистами из других служб: работниками суда, правоохранительных органов и психиатрами. Кроме психотерапевта, все эти люди типично являются привлеченными в помощь подростку с намерениями к самоубийству. В США различные государственные системы тесно сотрудничают между собой, и это позволяет чувствовать достаточно поддержки в работе, особенно, когда речь идет о таких сложных случаях, как склонность к самоубийству. Также каждая социальная служба или центр, который предоставляет соответствующую психотерапевтическую помощь, имеет систему супервизоров. Как правило, это люди с большим практическим опытом, готовы проконсультировать и помочь при необходимости.
Большая часть психологической работы с подростком и его семьей происходит в период между кризисами. Как ребенка, так и его родителей важно научить замечать изменения в телесных ощущениях, настроении и повецинци ребенка, которые являются предвестниками суидадальних намерений. Родителей также учат интересоваться и спрашивать у ребенка о его самочувствии. Не типичное поведение, повышенная раздражительность, подавленное настроение, изоляция - могут быть сигналами о том, что уже самое время обратиться за профессиональной помощью.
Стоит ли реагировать, если ребенок собственными угрозами просто привлекает к себе внимание?
Если ребенок таким образом привлекает к себе внимание, стоит задуматься, чего именно он не получает в отношениях с близкими людьми? Есть ли возможность иным образом помочь ему получить заботу взрослых? Вместе с этим до крайней точки кипения типично доходят дети, имеющие крайне мало механизмов преодоления жизненных стрессов. Таким образом другим направлением работы с тем подростком является выработка у него навыков стрессоустойчивости. Однако во всех случаях взрослые должны воспринимать угрозы ребенка повредить себе вполне серьезно и действовать соответствующим образом.
Подготовила Ирина Наумец и Анастасия Широкая
